通过使用血流导向装置重建病变血管是脑动脉瘤治疗的最新理念。作为一种网孔特别密的特殊支架,血流导向装置可以改变血流方向,从而促进脑动脉瘤愈合并重建血管。其安全性有效性已经获得普遍的认可,尤其在大型、夹层、梭形动脉瘤的治疗上远优于目前的常规介入治疗。目前有一项针对脑动脉瘤的临床试验在我院(长海医院)进行中,符合条件的患者可免费使用血流导向装置进行治疗。有需要的患者可上传图片咨询评估。
这个问题的答案是肯定的,通过外科手术(无论是开颅手术还是介入手术)能够使大部分动脉瘤的出血风险得以有效控制,但是仍有早期和远期的再出血风险。其中远期的再出血往往与动脉瘤的复发有关。这是因为动脉瘤的形成、增大以及破裂的潜在因素并没有通过外科手术去除掉。 有研究发现脑动脉瘤夹闭术后因夹闭不全而有残留或动脉瘤复发者约占4%~7%,经过平均4.4年随访有四分之一的动脉瘤会出现增大。而即使夹闭完全没有残留,仍有1.5%的动脉瘤出现复发。目前可脱落弹簧圈治疗脑动脉瘤已经成为一些神经介入中心的首选治疗方案,弹簧圈栓塞防止动脉瘤短期再出血的疗效已被公认,但它的中长期治疗效果仍不明确,动脉瘤不完全栓塞以及弹簧圈受搏动性血流冲击导致已闭塞的动脉瘤再通、复发,甚至再出血仍然是困扰动脉瘤栓塞中远期疗效的最大难题,为明确动脉瘤栓塞后的再发和是否需要进一步治疗,需要栓塞后常规进行影像学的随访。随着介入器械和技术的不断发展,脑内专用的血管内支架的应用于临床,动脉瘤的复发率已经显著降低,目前大约80%~95%的动脉瘤经一次治疗可以达到完全闭塞。尤其是近年被越来越多被使用于临床的密网孔支架(学术上被称为血流导向装置),能够进一步降低动脉瘤的复发率。但即使如此,由于每个动脉瘤都有其特殊性,需要在术后进行复查后方能确认动脉瘤是否得到了完全的闭塞。而另一方面放置支架的血管是否有发生狭窄等新问题也是需要复查时观察的重点。 总体来说,术后复查是动脉瘤诊疗的一个重要部分,以及时发现问题并予以针对性的处理。
脑积水是脑动脉瘤破裂后的常见并发症,要了解脑积水,首先要了解脑室系统和脑脊液循环。 在脑组织内部有几个相互沟通的空腔结构叫做脑室,在脑室内和脑间隙内都充满了一种叫做“脑脊液”的液体。这种液体由一种叫脉络丛的结构持续产生,并在脑室和脑间隙内持续流动,最后由脑表面的一种叫做“蛛网膜颗粒”的结构吸收回流入静脉,这个过程我们称为脑脊液循环。脑脊液的产生和吸收是人体维持颅内压力的重要手段。 但当动脉瘤发生破裂形成蛛网膜下腔出血后,血流会对脑脊液循环造成阻碍,使脑室系统内积聚的脑脊液越来越多,便形成了脑积水。在出血急性期,血流可形成血块而堵塞脑脊液流动的通道,形成急性梗阻性脑积水,常常使患者病情突然加重,甚至部分患者因此而发生猝死。此时需要立即行临时性的脑脊液引流术。将一根导管插入脑室,将脑脊液引流出体外以维持正常的颅内压力,这种手术被称为“脑室外引流术”。 而另一部分患者是在慢性期逐渐发生脑脊液循环障碍,脑室系统并没有明显阻塞却缓慢扩大,被称为“交通性脑积水”。病人最初表现为头痛、呕吐,随后可出现痴呆、行走不稳、小便失禁等症状。确诊交通性脑积水后需要实施永久性的脑脊液分流术,最常用是脑室腹腔分流术。手术通过在脑室内放置导管,并在连接一个阀门后通过皮下隧道将导管置入腹腔,终生植入在体内。当脑内压力超过阀门压力时,脑脊液即推动打开阀门,通过导管由脑内引流至腹腔并最终被腹膜吸收。而由于单向阀门的存在,如果腹腔内压力升高并不会使液体逆行进入脑内。交通性脑积水通常进展缓慢,如果及时发现并确诊为交通性脑积水,应积极手术,通常能获得良好的治疗效果。
脑动脉瘤出血后发生的脑梗塞的原因有多种,其中最常见的一种原因是脑血管痉挛临床综合征。所谓脑血管痉挛就是给脑组织供血的动脉发生了严重而持续的收缩,使动脉的直径变小,通过的血流量减少,因而引起脑组织的缺血
动脉瘤破裂出血后最大的危险就是发生再出血,所以建议尽早接受手术治疗。在通过开颅手术或血管内介入使动脉瘤得到及时治疗后,再出血的风险就大大降低了。当然,并不是绝对没有再出血的风险,因为无论是开颅动脉瘤夹闭手术还是血管内介入栓塞术并一定都能完全封闭动脉瘤颈而阻止血流进入动脉瘤内。尽管国内外研究显示手术后再出血风险相对较低,但是一旦发生后果往往非常严重,因此仍需要引起我们的重视。除了再出血之外,由于已经发生的蛛网膜下腔出血对脑的损害,还可能引起其他严重并发症。近一半的蛛网膜下腔出血患者会在出血后短期内出现不同程度的脑血管痉挛,这是动脉瘤的出血风险被控制住以后,导致患者残疾或死亡的首要因素。另一种常见并发症是脑积水,也有近两成的患者会发生。此外,在发生蛛网膜下腔出血后还可能发生一种或多种内科并发症。绝大多数病人都会发生一种以上内科并发症,40%的病人为严重并发症。最常见的内科并发症包括肺水肿(23%)(心源性或神经源性,并有急性呼吸窘迫综合征)、心律失常(35%)和电解质紊乱(28%)。内科并发症的发生往往会延长病人的住院时间,甚至增加死亡的风险。所以说,破裂动脉瘤的治疗是一个综合性的治疗,手术治疗尽管是其中最重要的环节,后续的药物治疗及动态观察同样也非常重要。如果出现并发症需要及时积极展开治疗,以期尽可能挽救患者生命减少功能残疾的发生。
动脉瘤破裂出血后最大的危险就是发生再出血,所以建议尽早接受手术治疗。在通过开颅手术或血管内介入使动脉瘤得到及时治疗后,再出血的风险就大大降低了。当然,并不是绝对没有再出血的风险,因为无论是开颅动脉瘤夹
我们一般把颅内同时存在两个或两个以上的动脉瘤称为颅内多发动脉瘤。多发动脉瘤在脑动脉瘤患者中很常见,不同报道的比例并不相当,但大致有六分之一到五分之一的动脉瘤患者可能存在多发动脉瘤。 多发动脉瘤的处理原则总体与单个动脉瘤的处理原则一致。如果患者出现了网膜下腔出血并被查出有多发动脉瘤,首要的问题是需要判断哪个动脉瘤更可能是造成这次出血的罪魁祸首。通常医生能够通过CT上出血的分布、动脉瘤的大小、形态等影像特征,来初步判断出血的责任病灶,并予以治疗,而考虑未破裂的动脉瘤通常会等到患者从这次出血打击中恢复了再进行治疗。当然,如果同时治疗合并的动脉瘤在技术上相对不困难,不会显著增加手术的整体风险,也会有医生考虑进行同期治疗。但如果无法完全判断哪个是破裂动脉瘤,那就必须一次同时处理两个动脉瘤,以防止再出血的风险。对于体检发现的多发动脉瘤,在处理上仍遵循未破裂动脉瘤的一般原则,但是许多研究发现合并多发动脉瘤时,往往动脉瘤的破裂风险会更大,这可以解释为形成动脉瘤的因素在这些病人身上可能会更明显。 我们也注意到还有些病人会合并很多个甚至几十个动脉瘤,这种情况下往往是患者合并有全身性的问题,在动脉瘤的处理上更倾于保守,采取积极动态的随访,有针对性的处理有增大可能的动脉瘤的策略。
对于破裂的颅内动脉瘤应该早期治疗还是晚期治疗长期以来都有争议。 早期治疗一般指出血发生后48-96小时内实施手术,而晚期手术则通常指出血发生后10-14天以上。尤其是针对开颅动脉瘤夹闭的手术时机
尽管脑动脉瘤很危险,但是如果及时接受有效的外科治疗很有可能获得良好的结果。 目前在临床上使用的治疗脑动脉瘤的方法包括开颅手术直接夹闭和血管内介入栓塞两大类。对于动脉瘤而言,血流对动脉瘤壁的冲击是造成其破裂和再出血的关键。因此,无论是外科开颅手术夹闭还是血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤的目的都是一致的,就是将动脉瘤与血液循环相隔离,最终使动脉瘤腔内形成血栓,这样血流对动脉瘤壁的压力就消失了,从而避免了动脉瘤体的破裂。 选择何种方法来处理动脉瘤也是一个充满争论的问题。两种治疗方法各有利弊,手术夹闭是通过开颅手术,分离脑的自然间隙显露动脉瘤,然后在动脉瘤颈部放置金属夹子,从外部直接夹闭血流进入动脉瘤的通道。然而外科手术夹闭具有创伤较大,需要开颅并且分离脑组织,患者恢复较慢等缺点,但较动脉瘤栓塞治疗其复发率更低。而血管内治疗就是通过动脉血管内途径向动脉瘤内填入柔软的金属栓塞材料,使进入动脉瘤内的血流速度变慢并促进形成血栓,当栓塞材料足够多之后,血流就不能进入到动脉瘤内而达到治疗效果。现在还有血管内支架、血流导向装置等各种新型装置,通过改变血流方向等多种机制达到治疗作用,使早期无法使用栓塞的动脉瘤得到有效的治疗。外科夹闭和血管内弹簧圈栓塞这两种方法对于动脉瘤治疗都非常重要,目前也都广泛应用于临床,但是到底哪种方法更好却一直有争议。直到2002年,一项高级别国际临床研究的结果证实了血管内治疗的优势并被广泛接受。这项研究发现接受介入治疗的患者生活不能自理或死亡的危险性更低,其后续的长期随访也进一步巩固了上述结果。 目前国际上和国内的临床指南和专家共识也多认为,对于同时可以使用手术和介入治疗的动脉瘤,建议首选介入治疗。
脑动脉瘤破裂出血后果非常严重,到医院时已经昏迷或者在准备手术的过程中出现昏迷的情况并不少见。对于这部分动脉瘤患者的治疗目前在国内外仍存在争议。在过去往往以开颅手术夹闭动脉瘤为主要的治疗方法,但考虑到这些重症动脉瘤患者的早期脑损伤较严重,往往合并严重的脑肿胀,这给外科手术暴露带来了非常大的困难,增加了手术的难度和风险,早期手术过程中动脉瘤再出血的风险也大大增加,而手术的创伤过程也可能对本就受损的脑功能造成进一步的损害。因此,有学者认为应该在患者度过急性期后再行手术治疗。而随着血管内介入治疗的发展,介入治疗安全性提高,治疗过程对患者带来的损害也逐步降低,通过微创的介入治疗可以防止动脉瘤再出血的发生,继而配合相对创伤较小的脑室外引流手术或去骨瓣减压手术控制脑肿胀,为这部分重症患者的救治带来了希望。许多医疗中心的临床实践证实,早期积极救治确实可以挽救一部分重症患者的生命。当然,考虑到大部分高级别动脉瘤患者在积极治疗后仍无法得到满意的救治效果,而治疗过程又需要投入大量的医疗资源,无论对于患者的家庭还是对于社会都是一个很大的考验。因此,目前对于高级别动脉瘤的治疗主要的争议在于卫生经济学方面的考虑。总体来说,我们认为:尽管高级别动脉瘤接受手术治疗后死亡率和致残率仍非常高,但与保守治疗相比,总体死亡率和致残率明显降低,部分患者仍可从手术中获益。当然,对于合并危及生命的严重基础疾病及生命体征不稳定的患者,手术治疗应在上述疾病得到控制且生命体征维持稳定的前提下方可进行。